Le comité de coordination d’oncogénétique de Toulouse
Chaque personne est prise en charge par un comité de coordination composé de plusieurs spécialistes qui décident des choix thérapeutiques et définissent le programme personnalisé des soins quelques soient les disciplines intervenant dans le traitement.Ce comité a également une activité prospective en matière d’innovation. Il propose des thématiques d’innovation diagnostique et thérapeutique, notamment le développement des essais cliniques.
| Médecins coordonnateurs référents : Pr Rosine Guimbaud CONTACT Sein-Gynécologie : 05 31 15 52 23 Tumeurs digestives : 05 31 15 52 21 |
COMPTE RENDU DE LA REUNION GRAND PUBLIC TOULOUSE SAMEDI 9 MARS 2024 – HOTEL NOVOTEL 15 PLACE WILSON 31000 TOULOUSE
Jacqueline Martin et Frédéric Lasserre
8H30 – 12H30
8H30 accueil café croissants dans une très belle salle de l’hotel Novotel, au cœur de Toulouse. Le choix de ce lieu pour éviter l’hôpital et l’oncopole, pour permettre aux familles de poursuivre leur matinée par une découverte du centre ville de Toulouse.
2 personnes chargées de communication par le CHU de Toulouse étaient présentes dès 8H00 pour organiser l’accueil, la collation, les projections.
Ont été distribués des dossiers format A5 comprenant un bloc notes, un stylo, un programme, des dépliants informatifs du réseau GENEPY (réseau régional de suivi multidisciplinaire, GENEtiquePYrénéees), et de notre association, le triptyque version janvier 2024 et la dernière lettre 58 aux adhérents. Nous avons mis à disposition des brochures « vivre avec un syndrome de Lynch », nous les réservions plutôt pour le réseau génépy, nous leur en avons laissé 75.
67 présents, plusieurs personnes par famille le plus souvent.
8H55Le Pr Rosine Guimbaud a demandé à notre association d’introduire la matinée d’information, à 12h30, notre association a conclu la matinée d’information. Notre association était vraiment partenaire de cette matinée, ce qui était très motivant et agréable pour nous.
9H00 GENERALITES SUR LE SYNDROME DE LYNCH ET LES RECOMMANDATIONS DE SURVEILLANCE, Dr Delphine BONNET.
- Prévalence 1/1000 à 1/2000. Difficile à connaitre, il faudrait faire un séquençage des gènes MMR + EPCAM sur une population nombreuse
- Risque ++ endomètre et colon rectum
- Sur risque : voies urinaires (surtout MSH2) + le reste de l’appareil digestif + les ovaires
On ne sait pas vraiment pourquoi risque ++ endomètre et colon rectum, 2 hypothèses :
- Renouvellement celllulaire intense (mais c’est aussi le cas de l’intestin grêle par exemple)
- Le bol alimentaire reste longtemps dans le colon rectum donc inflammation.
- ?? autres causes à découvrir
La purge est très importante, le gastro doit discuter avec le patient du choix de la purge en pesant qualité pour le patient et qualité pour le médecin, choix entre
- Moviprep
- Ximepeg
- Citofleet
- Picoprep
La qualité optique des endoscopes a beaucoup progressé et permet à un œil exercé de repérer les petits polypes. La coloration n’est donc plus systématique. Par contre, il est primordial que le colon soit très propre : une coloscopie avec coloration sur un colon mal préparé est moins efficace qu’une coloscopie sans coloration sur colon propre.
Tous les pays ne proposent pas la coloration
Les polypes hyperplasiques sont des « grains de beauté » sans danger, ils peuvent être laissés. Mais il faut être certain que c’en sont. Tous les autres polypes doivent être enlevés, même tout petits
Coloscopie tous les 2 ans mieux que tous les 3 ans. Tous les ans : n’apporte pas de bénéfice sauf cas particuliers.
Age test génétique, c’est la loi Bioéthique qui le définit = âge où c’est utile pour le patient, donc 18 ans.
Une étude néerlandaise GEOLYNCH STUDY sur une cohorte de porteurs du Syndrome de Lynch montre que les éléments suivants augmentent le risque de développer un cancer :
- Surpoids
- Tabac (X6 les polypes adénomateux)
- L’alimentation ultra transformée.
2 études sur la prise d’aspirine :
- CAPP2, 600MG/jour(grosse dose) pendant 4 ans. Pas d’effet de l’aspirine observé à la fin de l’étude, mais les participants ont continué à être suivis après l’arrêt de la prise d’aspirine, et on observe à 10 ans une diminution de 30% des CCR (effet significatif dès la 5ème année)
- AAS Lynch, 300MG/jour et 100Mg/jour pdt 4 ans, on attend les résultats car étude encore en cours (ce sera intéressant de regarder l’effet à 10 ans).
Quel est le suivi proposé par le réseau GENEPY ?
- Colon rectum tous les 2 ans à partir de 25 ans
- Estomac après 40 ans
- Videocapsule au cas par cas
- Gynéco tous les ans à partir de 30 ans
- Voies urinaires MSH2 à partir de 40 ans
- Prise de sang pour recherche de carence en fer et anémie (signe de saignement digestif, donc de possible tumeur)chaque année à partir de 25 ans
9H45 PRISE EN CHARGE GYNECOLOGIQUE DR CHARLOTTE CHOLLET CHIRURGIEN GYNECOLOGUE ONCOPOLE
Endomètre, premier cancer à se manifester dans + de 50% des cas.
Premier signe d’un possible cancer = sang en dehors des règles ou après la ménopause.
Suivi normal pour toutes les femmes = chaque année frottis + palpation des seins + Echographie sus pubienne ou endovaginale
Suivi supplémentaire pour les porteuses SL (en plus du suivi normal) = biopsie pipette de cornier 1 fois sur 2, hystéroscopie pour regarder la muqueuse de l’utérus et retirer des polypes.
Les ovaires sont difficiles à surveiller. C’est pourquoi chirurgie prophylactique proposée à partir de 40 ans (si projet parental accompli) = ablation de tout l’utérus (avec le col utérin) et ablation des ovaires et ablation des trompes = hystérectomie totale et annexectomie.
Mode opératoire = coelioscopie (peu invasive – complications très rares), ne rien porter pendant 1 mois, donc arrêt travail de 4 semaines.
Accompagnement de la chirurgie prophylactique = temps de réflexion obligatoire et accompagnement psychologique proposé.
Mise en place d’une THS = traitement hormonal de substitution, oestrogènes uniquement, jusqu’à 55 ans. Sauf si antécédent de cancer du sein personnel ou familial è pas de TSH, non négociable.Mais les effets de la ménopause peuvent être traités autrement dans ce cas.
L’intérêt d’un TSH = protéger contre l’ostéoporose et les problèmes cardiovasculaires.
Pas de différence en fonction du gêne muté : chirurgie prophylactique en 1 seul geste, à partir de 40 ans.
La contraception pour une porteuse du SL :
- Orale = progestatifs
- Mécanique = stérilet au levonogestrel (progestérone).
Hopital Purpan à Toulouse : i y a un service spécialisé de la ménopause précoce
ATTENTION : CONSULTATION ANNUELLE PAR UN GYNECOLOGUE OU UNE SAGE FEMME A POURSUIVRE APRES LA CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE = surveiller seins, vagin, vulve.
10H15 – 10H45
Pause café, thé, tisanes, jus de fruits et collation, viennoiseries, tartines, gâteaux, et bonbons, dans une autre salle « la parole est à vous ». Très agréable.Jacqueline et Frédéric sont beaucoup sollicités
10H45 PRESENTATION DU RESEAU DE SUIVI GENEPY PAR LE dr MARION JAFFRELOT
Mise en place des réseaux régionaux de suivi multidisciplinaires pour les personnes prédisposées au cancer ont été mis en place par l’INCA en 2012.
GENEPY mis en place en 2016.
GENEPY suit les personnes Syndrome de Lynch et BRCA Seins ovaires, pour l’essentiel, Li Frauméni et cocoden.
1049 adhésions et 882 PPS Plan Personnalisés de Surveillance.
Le cheminement :
1 – Consultation d’oncogénétique, recherche génétique. Si recherche génétique positive, il est proposé au patient de signer son adhésion à GENEPY.
2 – Si le patient adhère à GENEPY, il est convoqué pour établir son PPS. Des médecins spécialistes sont référencés par GENEPY, ce qui permet de mettre en place le suivi avec des médecins proches du domicile. Si le patient souhaite être suivi par un médecin non référencé, GENEPY contacte le médecin et lui propose d’être référencé, en contre partie le médecin suit les recommandations de GENEPY, et est régulièrement informé.Des médecins ne se référencent pas à GENEPY mais suivent très bien leurs patients.
3- Le patient doit renvoyer à GENEPY les résultats des examens inscrits dans le PPS.
4- Si le délai entre 2 examens est dépassé de 6 mois, GENEPY relance le patient.
C’est donc le patient qui doit prendre ses RV une fois le PPS établit, et qui doit envoyer ses résultats à GENEPY.
Compte-tenu de l’augmentation du nombre de personnes suivies par GENEPY, et de la non augmentation ou de l’augmentation non proportionnelle des personnels à disposition, le réseau ne peut prendre en charge les RV, et il peine à prendre en charge les relances.
L’intérêt du dispositif est de réaliser un maillage de médecins spécialistes et informés sur le territoire.
Il y a une RCP = Réunion de Concertation Pluridisciplinaire chaque mois pour parler des patients Lynch et BRCA, et pour décider des chirurgies prophylactiques.
Si une personne n’est pas suivie ou plus suivie par GENEPY il peut prendre contact avec GENEPY pour lancer ou relancer le suivi.
11H00 POINT SUR LES AVANCEES EN IMMUNOTHERAPIE PR ROSINE GUIMBAUD ONCOLOGUE ONCOGENETICIENNE CHEF DU SERVICE D’ONCOLOGIE DIGESTIVE
A/ La prise en charge d’un cancer, 3 modalités complémentaires :
1 la chirurgie = le point de départ, essentielle
2 la radiothérapie
3 les traitements médicaux
B/ Les traitements médicaux sont de 3 types, et rangés par ordre d’apparition dans le cheminement de l’innovation médicale
1 la chimiothérapie = casser les cellules tumorales, il existe une centaine de molécules de chimiothérapie
La chimio est souvent efficace mais elle est réputée aussi pour ses effets secondaires
2 les thérapies ciblées = bloquer les voies d’activation de la prolifération tumorale
3 l’immunothérapie = booster le système immunitaire du patient pour tuer les cellules tumorales
C/ Schéma de la réaction immunitaire
1 La cellule tumorale présente des néoantigènes
2 les néoantigènes sont repérés par le système immunitaire (il y a 2 points de contrôle = checkpoints) et les lymphocytes s’activent pour produire des anticorps dirigés vers les néoantigènes, pour détruire les cellules cancéreuses.
3 d’un autre côté, les cellules tumorales produisent d’autres récepteurs (PD1 et PDL1) qui, eux, inactivent les lymphocytes.
Il y a donc un équilibre entre les accélérateurs et les inhibiteurs de lymphocytes. Le cancer apparaît quand il y a moins de récepteurs activateurs (néoantigènes) des lymphocytes que de récepteurs inhibiteurs (PD1 et PDL1) : le système d’immunosurveillance est détourné et l’organisme ne lutte pas contre les cellules tumorales qui prolifèrent.
D/ Que font les molécules d’immunothérapie ?
ce sont des anticorps quibloquent les inhibiteurs de la réaction immunitaire, ce sont les ANTI PDL1 et les ANTI PD1. Les lymphocytes ne sont plus inhibés et l’organisme lutte activement contre les cellules tumorales.
E/ L’immunothérapie comme traitement médicamenteux du cancer existe depuis 2010, au départ pour traiter les mélanomes et certains cancers du poumon.
Depuis 2014 il y a une inflation extraordinaire des recherches cliniques sur ces traitements. Il y a eu 21000 publications scientifique sur l’IT en 2023 (c’est énorme !). On a de plus en plus de données qui permettent de prendre de mieux en mieux en charge nos cancers. Mais il reste des progrès à faire.
F/ Les tumeurs Lynch et l’immunothérapie
Les tumeurs Lynch sont toutes MSI micro satellites instables, elles sont toutes remplies de lymphocites. C’est pourquoi elles réagissent de manière spectaculaire à l’immunothérapie.
15% des tumeurs colorectales sont MSI (dont5% sont des Lynch), elles sont des candidates à l’immunothérapie. C’est pourquoi en routine, les tumeurs sont analysées, pour déterminer leur statut, MSI ou non.Ce qui conduit d’ailleurs à identifier des porteurs lynchè le nombre de consultation en oncogénétique pour rechercher un porteur Lynch augmente.
Aujourd’hui, toutes les tumeurs MSI Lynch peuvent être traitées par immunothérapie. Il faut faire une distinction selon le stade du cancer :
- Cancer avancé = immunothérapie en PREMIERE intention, avec 75% à 80% de résultats positifs.
- Cancer local = place de l’immunothérapie avant ou après la chirurgie.
Les recherches cliniques en cours pour les porteurs lynch sont :
- Pourquoi 20 à 25% des tumeurs MSI ne réagissent pas à l’immunothérapie ? Prévoir les résistances permettra de mettre en place une chimiothérapie en première intention qui aura de meilleures résultats.
- Combiner 2 molécules d’immunothérapie ANTI PD1 et ANTI PDL1 semblent améliorer les résultats, cela reste à démontrer.
- Pour les cancers locaux, donner de l’immunothérapie avant d’opérer, et vérifier que la tumeur a totalement disparue, pour ne pas recourir à la chirurgie. Particulièrement intéressant pour les cancers du rectum et de l’estomac, car chirurgies invalidantes.
- Retrouver des cellules tumorales MSI circulantes dans le sang, avant même que le cancer n’apparaisseèdonner de l’immunothérapie avant l’apparition du cancer
- La vaccination pour éviter le développement de tumeurs MSI
Par contre, on sait aujourd’hui que l’immunothérapie à titre préventif ne fonctionne pas : un traitement immunothérapie à un instant T n’empêche pas le développement d’un cancer ultérieur.
12H15 QUESTIONS
Les personnes présentes ont pu poser des questions après chaque exposé et à la fin. Des questions très pertinentes qui ont permis de préciser des points.